¿Cómo debemos tratar la ERGE asociada con una tos crónica?

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Sabine Roman, MD, PhD, profesora asociada de gastroenterología y fisiología en el Hospital Universitario de Lyon en Francia, tomó la palabra en la Semana Europea Unida de Gastroenterología para discutir el vínculo entre una tos crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Durante una sesión sobre síntomas extraesofágicos, Roman transmitió dos mensajes clave: en pacientes con tos crónica, es absolutamente necesario documentar el reflujo, y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) sólo deben prescribirse cuando se ha realizado un diagnóstico de ERGE.

Causa sobreestimada

La tos crónica es un problema generalizado con una prevalencia de entre el 9% y el 33%, según estudios clínicos. Las causas fundamentales de esta tos son variadas; están relacionados principalmente con el sistema respiratorio (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones respiratorias, o fumar) y el campo del oído, la nariz y la garganta (p. ej., goteo posnasal). Es más, la ingesta de determinados medicamentos, en particular inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, también puede ser la causa de esta enfermedad.

La ERGE también es una posible causa de tos crónica, pero probablemente esté sobreestimada. Un estudio español de 2023 proporciona evidencia de esto; Se sospechó que la ERGE estaba relacionada con la tos en el 46% de los pacientes (en comparación con el 32% para el asma y el 15% para el goteo posnasal).

Los tratamientos más prescritos incluyen IBP (79,6%) y medicamentos respiratorios (87,8%). Cabe señalar que los antibióticos se administran de forma empírica al 28,6% de los pacientes. Para Roman, “la culpa de la tos crónica se atribuye con demasiada frecuencia a la ERGE, sobre todo teniendo en cuenta que en este estudio, sólo el 43% de los pacientes habían visitado a un gastroenterólogo, el 27% se habían sometido a una endoscopia y al 24% se había sometido a un control del pH esofágico”.

A esta observación se suma la dificultad de establecer un vínculo causal entre la tos y la ERGE cuando esta última está presente, incluso cuando el paciente ha tenido un diagnóstico de ERGE. Por supuesto, un vínculo entre los dos no implica necesariamente una relación causa-efecto, especialmente teniendo en cuenta que los estudios han demostrado que la tos en sí misma puede inducir ERGE. Los estudios que utilizan la detección automática de tos para contar los eventos de tos han demostrado que la ERGE ciertamente precedió a la tos en el 48% de los pacientes, pero en el 56% de los casos, fue la tos la que precedió a la ERGE. Y lo que es más, ambos mecanismos estaban presentes en un tercio de los pacientes.

Prescribir IBP de forma eficaz

Los IBP se prescriben habitualmente como tratamiento de prueba. Sin embargo, su eficacia no es de ninguna manera una prueba de la existencia de ERGE subyacente. En realidad, todos los estudios controlados con placebo han demostrado que en los casos en los que no se ha realizado un diagnóstico previo de ERGE, Los IBP no tienen una eficacia superior.

Si se ha demostrado el reflujo, la mejora que proporcionan los IBP, en comparación con el placebo, se sitúa entre el 12% y el 35%. Por lo tanto, es fundamental demostrar la presencia de ERGE, especialmente si el paciente no presenta síntomas característicos de ERGE, como acidez de estómago y reflujo ácido.

Se evaluaron los factores de respuesta a los IBP. en 178 pacientes italianos con tos crónica que presentó sospecha de ERGE. De ellos, el 45% respondió al tratamiento. Se ha demostrado que los síntomas típicos, la esofagitis grave (grado C/D), la exposición anormal al ácido y los bajos niveles de impedancia basal nocturna fueron factores independientes de la respuesta al tratamiento.

En conclusión, los pacientes con tos crónica deben someterse a pruebas exhaustivas de ERGE antes de que se pueda considerar la prescripción de IBP a largo plazo.

Umbral del reflejo de la tos

Varios estudios también han revelado que los pacientes con ERGE y que presentan tos crónica tienen una mayor sensibilidad al reflejo de la tos. Esta hipersensibilidad al reflejo de la tos ha inspirado varios ensayos que involucran gabapentina y baclofeno. A ensayo controlado aleatorio encontraron que los dos tratamientos eran igualmente efectivos, logrando una mejora de alrededor del 50%.

Lesogaberan, un nuevo agonista del receptor GABA(B) que actúa sobre el sistema nervioso periférico y que se tolera mejor que el baclofeno, un fármaco de la misma clase terapéutica, mostró un beneficio del 26% sobre placebo, pero no fue estadísticamente significativo; lesogaberan no se ha desarrollado más.

La cirugía antirreflujo es una opción. A Metanálisis de 2021 reveló que el 84% de los pacientes inscritos en estos estudios vieron una mejoría en sus síntomas. Sin embargo, estos resultados deben considerarse con cautela porque ninguno de estos estudios fue controlado, la mayoría de ellos fueron retrospectivos con poblaciones de pacientes muy heterogéneas y a menudo se encontró que faltaban los datos obtenidos sobre el control del reflujo posoperatorio.

Un estudio retrospectivo mostró que entre los factores de falta de respuesta o recurrencia de los síntomas después de la cirugía antirreflujo, la falta de respuesta al tratamiento médico y los síntomas extraesofágicos como la tos fueron factores importantes. En consecuencia, los candidatos potenciales para la cirugía deben ser evaluados rigurosamente antes de ser considerados para dicho procedimiento.

Las recientes recomendaciones de buenas prácticas publicadas por la Asociación Americana de Gastroenterología También insistimos en que la falta de respuesta al tratamiento médico es un factor importante para el fracaso del tratamiento quirúrgico.

En resumen, a los pacientes con tos crónica se les pueden recetar IBP como tratamiento de primera línea si tienen síntomas típicos de ERGE. En caso de fracaso del tratamiento o tos aislada sin síntomas típicos, son imprescindibles pruebas para confirmar o descartar ERGE (como endoscopia, monitorización del pH esofágico o monitorización del pH-impedancia).

Este artículo fue traducido del Medscape edición francesa.



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